NOVICE
Cepljenje bolnikov z ms
Cepljenje je najučinkovitejši način preprečevanja bolezni pri katerem organizem izpostavimo
potencialnemu povzročitelju bolezni, tega pa nato imunski sistem ob stiku z njim lahko že prepozna,
se proti njemu odzove, tako da ne pride do razvoja bolezni. Odkar so pred več kot 220 leti tak postopek
znanstveno utemeljili, je bila razvita že cela vrsta cepiv proti različnim virusnim in bakterijskim
boleznim. Pomen cepljenja pri nalezljivih boleznih je dvojni, poleg zaščite posameznika pred boleznijo
in njenimi posledicami, prepreči tudi prenos bolezni med ljudmi. To je še posebej pomembno pri zelo
nalezljivih boleznih, predvsem virusnih, ki se običajno pojavljajo v epidemijah.
Cepljenje z živim ali oslabljenim povzročiteljem lahko pri bolnikih z motnjo v imunskem sistemu
povzroči bolezen, zato je v takšnih primerih potrebno oceniti koristi in tveganja za vsakega
posameznika posebej. Tehnologija je zelo napredovala, tako da imamo na voljo sodobna cepiva, ki so
bolj varna od prvih cepiv. Še vedno pa velja, da so neželeni učinki pogostejši pri tistih, ki so tudi sicer
najbolj ogroženi da se okužijo in zbolijo, zato je odločitev o cepljenju v teh primerih individualna. Za
bolnike z oslabljenim imunskim sistemom in tudi ostale velja, da se poleg cepljenja lahko okužbi
izognejo le tako, da ne pridejo v stik s povzročiteljem (t.i. izolacija), kar pa je v primeru pogostih in zelo
nalezljivih organizmov težko ter neživljenjsko.
Cepljenje ne sproži ali poslabša avtoimunske bolezni
Med tiste z imunsko motnjo spadajo tudi bolniki z multiplo sklerozo (MS) zdravljeni z določenimi
zdravili, ki izraziteje vplivajo na imunski sistem – imunomodulatorna (IMZ) in imunorekonstitucijska
(IRZ) zdravila. Sama MS, kljub temu, da je avtoimunska bolezen, še ne pomeni nujno slabše odpornosti,
saj se imunski sistem normalno odziva na zunanje povzročitelje, telesu tuje organizme. So pa razne
okužbe pogostejše pri starejših bolnikih z MS, tistih s težjo nevrološko prizadetostjo, pridruženimi
kroničnimi obolenji in z IMZ. Najpogosteje gre za bakterijske okužbe sečil in virusne okužbe dihal, le
redko v težji obliki. Še vedno so pogosti pomisleki, da s cepljenjem bodisi sprožimo ali poslabšamo
avtoimunske bolezni, za kar pa ni nobenih dokazov. Okužbe in vročina sicer lahko poslabšajo simptome
MS, zagoni in napredovanje nevrološke prizadetosti pa so lahko posledica težjih okužb, zato je toliko
bolj pomembno izbrati cepljenje, ki lahko prepreči pojav, težji potek bolezni in posledice povezane z
njo.
Kdaj je potrebna individualna presoja?
Združenja bolnikov z MS in strokovna nevrološka združenja priporočajo standardno cepljenje pri
bolnikih z MS. Individualna presoja tveganja in koristi se priporoča za posameznike z določenimi IMZ/
IRZ. Pri nekaterih je pred začetkom zdravljenja potrebno izključiti latentne okužbe (hepatitis,
tuberkuloza, prisotnost JC virusa) in preveriti ali so že preboleli norice oz. bili cepljeni proti tem. V
kolikor še niso bili cepljeni v otroštvu, se priporoča cepljenje še pred pričetkom zdravljenja, saj lahko
nekatera zdravila zmanjšajo učinkovitost cepiva. Cepljenje se odloži v primeru aktivnega zagona,
vročine ali okužbe. Odsvetuje pa se bolnikom z MS in IMZ/IRZ cepljenje z živim in živim oslabljenim
virusom, saj se lahko ob tem razvije bolezen, proti kateri cepimo. V rednem programu cepljenja so
takšna cepiva proti tuberkulozi, ošpicam, mumpsu in rdečkam ter oralno cepivo proti poliomielitisu, s
katerimi se načeloma precepi že otroke. Pri odraslih je takšno še cepivo proti rumeni mrzlici, ki pa se
izvaja le v primeru potovanj v rizična področja. Bolnikom z MS se priporočajo vsa cepljenja iz rednega
programa. Cepljenje proti sezonski gripi je priporočeno za vse bolnike z MS, razen, če obstajajo
določeni zadržki, ki jih naj bolnik obravnava skupaj z zdravnikom. Enako velja za cepljenje proti
hepatitisu B, humanemu papiloma virusu, pnevmokoku, herpes zoostru.
S cepljenjem si obetamo dalj trajajočo odpornost na okužbo, kot po preboleli okužbi
Ob pandemiji COVID-19 je v zelo kratkem času prišlo do razvoja različnih cepiv proti tej zelo nalezljivi
virusni okužbi. Ker imajo lahko tudi nekateri bolniki z MS, predvsem starejši, tisti s težjo nevrološko
prizadetostjo, spremljajočimi kroničnimi boleznimi in IRZ, večje tveganje za težji potek bolezni, je
cepljenje pri teh najbolj upravičeno. Prva cepiva proti SARS-CoV-2, ki so odobrena pri nas temeljijo na
novi tehnologiji mRNA. Ta vsebujejo le delček dednega zapisa virusa, na podlagi katerega naše telo
razvije protitelesa proti najbolj značilnim delom virusa. Gre za nova cepiva in dolgoročni učinki še niso
znani, je pa na voljo dovolj dokazov o učinkovitosti. Čeprav dolgoročnih učinkov cepljenja zaenkrat še
ne poznamo, pa poznamo že veliko srednjeročnih zapletov COVID-19, od okvare srčne mišice, pljuč,
živčevja ipd. Zato lahko že zdaj sklepamo, da je tveganje bolezni in zapletov COVID-19 bistveno večje
kot pa tveganje povezano s cepivom. Odločitev je torej med cepljenjem ali boleznijo ter njenimi zapleti.
Cepljenje je nenazadnje v primerjavi z naravno okužbo bolj učinkovito pri zagotavljanju imunosti, saj
okužba z virusom pogosto sproži bolj kompleksni imunski odziv, kot pa samo cepljenje. Zato si s
cepljenjem lahko obetamo dalj trajajočo odpornost na okužbo, kot pa po preboleli okužbi. Cepljenje
proti COVID-19 s cepivi na osnovi mRNA je priporočljivo tudi za bolnike z MS. Kot pri ostalih cepljenjih
pa velja, da se naj bolniki, ki prejemajo zdravila, ki delujejo na imunski sistem posvetujejo z zdravnikom
ali lečečim nevrologom.
Vpliv imunomodulatornih zdravil za MS na cepljenje
IMZ in IRZ zdravila, ki so odobrena za MS se vpletajo v imunski sistem na različne načine. Načeloma
nimajo imunosupresivnega učinka saj delujejo predvsem na zmanjšanje avtoimunskega odziva. Vseeno
pa lahko vplivajo na pridobljeni imunski odziv z delovanjem na B in T limfocite. Večina zdravil, ki vpliva
na potek bolezni pri MS je imunomodulatornih (IMZ), imunorekonstitucijska (IRZ) so tista, ki s
citotoksičnim učinkom uničijo določene B in T limfocite.
IMZ kot so glatiramer acetat (Copaxone), interferoni beta (Plegridy, Avonex, Betaferon, Rebif),
teriflunomid (Aubagio), dimetil fumarat (Tecfidera) in natalizumab (Tysabri), pri blažje potekajočih
okužbah in če ne povzročajo limfopenije, ni potrebno ukinjati. Ta zdravila tudi ne predstavljajo
kontraindikacije za cepljenje in ne zmanjšajo učinkovitost cepiva. Fingolimod (Gilenya) je IMZ, kjer je
učinkovitost cepiva lahko zmanjšana, pred zdravljenjem se preveri status cepljenja proti noricam, v
primeru neprecepljenosti in odsotnih protiteles proti varicella zooster virusu je priporočeno cepljenje
še pred pričetkom zdravljenja.
IRZ so okrelizumab (Ocrevus), kladribin (Mavenclad) in alemtuzumab (Lemtrada). Zdravljenje z
okrelizumabom lahko zmanjša odziv nekaterih cepiv za 50%, zato se pričetek zdravljenja lahko odloži,
z namenom zagotoviti optimalni odgovor na morebitno cepljenje. Pri že uvedenem zdravljenju, ki se
prejema na 6 mesecev, se svetuje izvedba cepljenja vsaj 3 mesece po zadnjem odmerku, ko je
pričakovati boljši učinek cepiva. Enako je priporočeno opraviti cepljenje vsaj 3 mesece po zadnjem
odmerku kladribina in alemtuzumaba. Tudi pri teh zdravilih lahko naslednji predviden cikel zdravljenja
odložimo v primeru načrtovanega cepljenja, da dosežemo primeren odziv na cepljenje, brez da bi pri
tem tvegali zagon MS.
Celovito upoštevanje bolnikovih dejavnikov
Odločitev o cepljenju in prekinitvi IMZ zdravljenja naj bo vedno skupna odločitev bolnika in lečečega
nevrologa. Priporočeno je individualno in celovito upoštevanje bolnikovih dejavnikov, samega tveganja
za okužbo in zaplete, vrsto cepiva ter lastnosti IMZ/ IRZ. Tudi cepljenje proti COVID-19 s trenutnimi
cepivi na osnovi mRNA je priporočljivo, čeprav zaenkrat še nimamo dokazov o dolgoročni učinkovitosti
in varnosti.
Pripravil:
Jožef Magdič, dr. med., spec. Nevrologije
Datum: 18.1.2021
Reference:
Poljak M, Norrby R. The impact of vaccines on public health: the role of ESCMID. Clin Microbiol Infect.
2014 May;20 Suppl 5:1. doi: 10.1111/1469-0691.12598.
Grebenciucova E, Pruitt A. Infections in Patients Receiving Multiple Sclerosis Disease-Modifying
Therapies. Curr Neurol Neurosci Rep. 2017 Sep 22;17(11):88. doi: 10.1007/s11910-017-0800-8.
Pirttisalo AL, Sipilä JOT, Viitala M, Soilu-Hänninen M. Trends and characteristics of infection-related
hospital admissions in multiple sclerosis patients in Southwest Finland in 2009-2018. Mult Scler Relat
Disord. 2020 Sep;44:102328. doi: 10.1016/j.msard.2020.102328. Epub 2020 Jun 23.
Farez MF, et. al. Practice guideline update summary: Vaccine-preventable infections and
immunization in multiple sclerosis: Report of the Guideline Development, Dissemination, and
Implementation Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2019 Sep
24;93(13):584-594. doi: 10.1212/WNL.0000000000008157. Epub 2019 Aug 28.
https://www.nijz.si/sl/navodila-in-priporocila-za-cepljenje-0
Williamson EM, Chahin S, Berger JR. Vaccines in Multiple Sclerosis. Curr Neurol Neurosci Rep. 2016
Apr;16(4):36. doi: 10.1007/s11910-016-0637-6.
https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines
Zheng C, et al. Multiple Sclerosis Disease-Modifying Therapy and the COVID-19 Pandemic:
Implications on the Risk of Infection and Future Vaccination. CNS Drugs, Published online August
2020.
Deli zgodbo!